bulletin d'adhésion à CAP ESPOIR POUR MA VILLE

Bulletin d'adhésion

CAP ESPOIR POUR MA VILLE
1, Impasse REMBRANDT, 66750 SAINT CYPRIEN

                                                               capespoir66@gmail.com 

 


NOM ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... PRENOM ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

 

Né (e) le ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... A ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

 

Demeurant ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

 

Code postal ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... Ville ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

 

Adresse courriel ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .....

Tel            Fixe  ........................................  Portable ....... .................................. 

Adhère à l'association «CAP ESPOIR POUR MA VILLE» Pour l'année 2012.

 

 SIGNATURE:

 

 

Ci-joint 15 euros pour cotisation  ou Montant autre   *

 

Chèque       Espèces      

Merci d'adresser le présent bulletin accompagné de la cotisation
au siège social indiqué ci-dessus.

 

 

* Rayer la mention inutile



Vous pouvez nous envoyer votre adhésion par e-mail à capespoir66@gmail.com 
et nous transmettre ensuite votre cotisation à l'adresse ci-dessus indiquée


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