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Bulletin d'adhésion

CAP ESPOIR DEMOCRATIE 

3 rue Maurice Blondel - 66750 SAINT CYPRIEN

                                                      capespoir.democratie@laposte.net

 


NOM ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... PRENOM ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

 

Né (e) le ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... A ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

 

Demeurant ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

 

Code postal ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... Ville ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

 

Adresse courriel ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .....

Tel            Fixe  ........................................  Portable ....... .................................. 

Adhère à l'association «CAP ESPOIR DEMOCRATIE» .

 

 SIGNATURE:

 

 

Ci-joint 30 euros pour cotisation  ou Montant autre   *

 

Chèque       Espèces      

Merci d'adresser le présent bulletin accompagné de la cotisation
à l'adresse indiquée ci-dessus.

 

 

* Rayer la mention inutile



Vous pouvez nous envoyer votre adhésion par e-mail à capespoir.democratie@laposte.net
et nous transmettre ensuite votre cotisation à l'adresse ci-dessus indiquée


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Published by - dans CAPESPOIR DEMOCRATIE

  • : Jean Jouandet - Le blog de pugnace
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